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规章制度

顶岗实习各类表格
2021-06-16 20:08  

顶岗实习各类表格

附表1:

自主实习申请表

学生信息

姓名

性别

学号

专业

班级

联系方式

家长信息

家长姓名

父:      母:

联系方式

家庭住址

实习

单位

信息

单位名称

法人代表

单位地址

邮编

联系方式

固定电话:

传真

实习负责

人联系方式

固定电话:

手机

顶岗实习岗位及主要内容

个人申请

本人________________申请到___________________________________公司实习,实习期自 日至   日。(实习期间若擅自离开实习单位,毕业证暂缓半年发放)请批准!

家长签名:                         家长电话:

学生签名:                         学生电话:

年    月    日

实习

单位

意见

 

 

负责人签字   (公章)

系(部)

意见

 

 

                             负责人签字 (公章)

                          年

说明:

1学生需如实填写相关内容,实习期间必须严格执行学校和实习单位相关规定,如有违反有关规定且造成严重后果的,一切责任由学生本人承担。

2.本申请表需在实习前由学生填写交职业导师登记,并最终交系(部)实训中心存档。

附表2:      

学生顶岗实习单位变更申请表

性别

专业

班级

学  号

联系方式

实习

类型

自主实习

家长姓名

学院安排

家庭住址

原实习

单位

信息

单位名称

单位地址

法人代表

实习负责人

联系方式

实习岗位及主要实习内容

现实习

单位

信息

单位名称

单位地址

邮编

法人代表

实习负责人

联系方式

实习岗位及主要实习内容

个人申请

本人____________申请到从_____________实习单位变更到_______________单位实习。实习期自 日至   日。请批准!

家长签名:                     家长电话:

学生签名:                     学生电话:

年    月    日

原实习

单位意见

 

负责人签字   (公章)

现拟实习

单位意见

 

负责人签字   (公章)

系(部)

意见

 

 

负责人签字 (公章)

说明:

1学生需如实填写相关内容,实习期间必须严格执行学校和实习单位相关规定,如违反有关规定且造成严重后果的,一切责任由学生本人承担。

2.本申请表需在批准后由学生交职业导师登记,并最终交系(部)实训中心存档。

附表3:                  

学生顶岗实习鉴定表(企业用)

系部:                    专业:                 班级:

姓名

性别

学号

实习单位

实习时间

 

 

 

 

 

 

 

 

                                企业导师签字:         单位(公章)

年     月    日

考核成绩:

 

 

 

                                  负责人签字:         单位(公章)

                                          年      月     日

说明:

1.此表由实习单位企业导师填写。

2.中途变更实习单位,且报请学校批准的由变更后的实习单位企业导师填写。

3.考核结果按百分制计。

附表4:                  

学生顶岗实习鉴定表(学校用)

系部:                    专业:                 班级:

姓名

性别

学号

实习单位

实习时间

顶岗实习评语:

 

 

考核成绩:

                                           专业导师签字:

                                           年     月      日

顶岗实习评语:

 

 

考核成绩;

                                          职业导师签字:

                                          年     月      日    

综合考评成绩(等级):

                                          签字:        

                                          年      月     日

说明:

1.此表由专业导师和职业导师负责填写。

2.专业导师和职业导师考核结果按百分制计。

3.  综合考评成绩由企业导师考核(占60%)、专业导师考核(占20%)和职业导师考核(占20%)三部分构成。考核结果分优秀(85分以上)、良好(84——75分)、合格(74——60分)和不合格(60分以下)四个等级。

附表5:                    

教师顶岗实习教学记录表

系部:                    专业:              教师:

时间

   年     月     日

周次

指导实习内容及教学情况:

 

 

 

 

学生学习情况:

 

 

 

与学生联系情况记录:

 

 

 

需要解决的问题:

 

 

 

说明:

此表是对专业导师进行考核的重要依据之一,表由专业导师据实填写,每周填写1次。

附表6:                  

学生顶岗实习周志

系部:          专业:              姓名:         学号:

时  间

年   月   日

第(   )周

星期(   )

实习地点

实习岗位

实习内容:

 

 

 

 

 

 

 

学习情况:

 

 

 

 

思考与感悟;

 

 

 

说明:

此表是对学生顶岗实习成绩考核的重要依据之一,实习学生根据实习内容据实填写,每周填写1次。

附表7:

顶岗实习学生考勤表

系(部):            专业:          姓名:            学号

序号

日期

出勤情况

序号

日期

出勤情况

1

17

2

18

3

19

4

20

5

21

6

22

7

23

8

24

9

25

10

26

11

27

12

28

13

29

14

30

15

31

16

企业导师签名 :                               实习单位盖章

年    月    日                                年    月    日

说明:

1.此表作为对学生顶岗实习成绩考核的重要依据之一,由企业导师填写。

2. 准时出勤“√”;请假“○”;迟到:⊙; 旷工:“×”

附表8:

顶岗实习联系记录表

系部:                专业:                 班级:

学生姓名

实习单位

时间

联系方式

□教师主动沟通

□学生主动沟通

联系的主要内容:(可粘贴电子信件或QQ等沟通联系记录)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                             联系人:

                                            年      月     日

 

说明:此表由专业导师、职业导师据实分别填写。

附表9:

系部顶岗实习工作考核表

序号

考核内容

分值(分)

得分

1

完善实习基地建设,联系实习单位,根据学院要求与顶岗实习单位全部签订实习协议,(按专业检查,缺一份扣2分)

10

2

顶岗实习教学方案、顶岗实习方案、顶岗实习指导书等教学基本文件齐全并符合学院规定、召开实习动员会(音像文字资料)等(按专业检查,缺一项扣1分)

10

3

选派专业导师到实习基地进行教育教学管理、实习指导(4分);制定相应具体的顶岗实习学生管理办法(2分);由职业导师负责,对每一位学生建立联系档案(2分);定期与学生联系,协调解决实习中存在问题(2分)

10

4

与实习单位协作关系良好,实习单位参与制定顶岗实习教学方案、顶岗实习方案等一系列教学基本文件(2.5分);企业与系部共同进行人才培养、技术研发与推广(2.5分)

5

5

学生在顶岗实习期间,遵纪守法,严格遵守学院和实习单位的各项规章制度。没有从事或参与有损大学生形象、有损学院声誉、有损社会公德的活动(发生一起扣1分)

10

6

督促实习学生办理实习期内的意外伤害保险(2分);督促实习单位对实习生进行岗前技术、安全培训(2分);提高学生安全防护意识,实习过程中学生的人身安全有保障(6分,出现一起安全事故扣完该项分值)

10

7

系部领导定期检查各专业顶岗实习情况,检查顶岗实习的教学质量(2.5分);定期总结、交流实习教学经验(2.5分)

5

8

顶岗实习结束时,学生《学生顶岗实习鉴定表》、《实习日志》、《顶岗实习报告》等资料规范完备(缺一份扣1分)

10

9

学生顶岗实习人数、实习单位、实习时间与实习方案一致。对不能满足实习要求的实习岗位或单位及时调整并报送教务处(违反一项扣1分)

5

10

完成成绩评定、资料归档等工作(2.5分);实习教学材料整理保管完好并按时按规定上报有关材料(2.5分)

5

11

所抽查职业导师和专业导师职责完成情况的考核平均分数在90分以上的,得20分;考核平均分数在80--89分之内的,得16分;考核平均分数在70--79分之内的,得12分;考核平均分数在60--69分之内的,得8分;考核平均分数在60分以下的,不得分。

20

合 计

100

等级

说明:60分以上为合格;60分以下为不合格。

附表10:              

专业导师顶岗实习工作考核表

序号

考核内容

分值

得分

1

制定顶岗实习教学方案、会同实习单位确定具体实习内容并拟订顶岗实习方案

20

2

组织学生学习顶岗实习教学方案和具体的实习计划组建实习小组

10

3

定时、定点到企业现场指导与电话、短信、邮件、QQ指导、在线指导等并做好记录。各种记录需写明时间、地点、指导人员(人数)、指导内容、学生反馈意见等内容。缺一项扣2分

20

4

按时完成实习指导书的编制与下达

10

5

指导学生认真填写实习日志、撰写实习报告

10

6

学生实习考核形式科学、实习成绩评定规范认真

10

7

顶岗实习相关的各种材料详实完备

10

8

实习单位对专业导师鉴定意见

10

合计

100

等级

说明:60分以上者为合格,60分以下者为不合格。

 

 

 

 

附表11:

职业导师顶岗实习工作考核表

序号

考核内容

分值

得分

1

组织学生签订安全协议书

5

2

在顶岗实习前督促学生缴纳学费和教材费,组织学生参加毕业信息采集。

20

3

定期与顶岗实习学生保持联系,班级建立QQ群(10分),组建实习小组,定期把有关信息通过电话、短信、网络告知每个学生(10分)。要求加强对学生思想教育,每周至少要与实习小组长联系1次以上(10分)。以上均要求有记录。

15

4

督促学生认真履行日常行为规范,负责做好学生实习期间的考勤、考核和记录(10分)。做好实习学生奖(助)学金发放、助学贷款、评优评先、毕业档案整理等工作(10分)。

20

5

定期到实习单位看望学生(原则上在三门峡地区实习的每月至少1次,省内三门峡以外地区的实习单位每学期至少2次,省外实习单位每学期至少1次)(20分),了解学生工作、学习和生活状况。对集中实习的学生建立学生组织,发挥学生自我教育、自我管理、自我服务作用,指导学生临时党、团组织开展活动(查看记录,10分)。

20

6

负责学生实习期间的操行考核鉴定和学生实习结束的综合表现鉴定。协助学院做好对顶岗实习违纪学生的处理。

10

7

实习单位对职业导师鉴定意见

10

合计

100

等级

说明:60分以上者为合格,60分以下为不合格。


附表12:

顶岗实习证书

                            专业         级            同学自       年    月至       年    月,参加                    公司                工作岗位的顶岗实习,成绩合格,特发此证。

 

          身份证号:

          证书编号:

 

                               实习单位签章                                   学院签章

                            年      月       日                         年         月      日

 

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